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--糖尿病治疗中空腹血糖的控制及胰岛素剂量的调整

丁香园通讯员：曾教授，您好！感谢您再次接受丁香园的采访！上次我们就糖尿病患者的肿瘤风险进行了剖析。有关数据显示，中国糖尿病患者已达到9200万，糖尿病已经成为威胁人类健康的重要疾病。近年来，空腹血糖逐渐成为糖尿病治疗的重要目标。那么，您认为空腹血糖在血糖控制中的地位如何？可否请您谈谈目前中国糖尿病患者空腹血糖的控制情况？

曾龙驿教授：实际上作为糖尿病血糖的控制，空腹血糖和餐后血糖都是很重要的，尤其是对糖尿病糖代谢紊乱严重的病人，空腹血糖控制是我们要优先考虑的。我们知道，空腹血糖对于糖尿病血糖的控制、β细胞功能的保护以及防止或延缓慢性并发症的发生、发展都起到很重要的作用。

首先我们简单说一下空腹血糖的控制对总体血糖的控制有哪些重要影响。在大量的研究中发现，随着糖代谢紊乱的加重，糖化血红蛋白越来越高的情况下，空腹血糖在总体血糖控制中所占的比重越来越大。如果一个病人的糖化血红蛋白超过10%，那么他的空腹高血糖在总体血糖中发挥的作用将高达70%以上。所以如果我们不能很好地控制空腹血糖，那么对总体血糖的控制就是一句空话。

第二点，通过对空腹血糖本身的有效控制，可以对餐后血糖产生影响。以往的研究都证明了这一问题。空腹血糖的水平跟餐后血糖增高的幅度以及其绝对水平成正相关。也就是说空腹血糖控制的越好，餐后血糖增高的幅度以及餐后血糖的绝对水平也就越低。

第三，空腹血糖水平和胰岛β细胞之间有非常重要的关系，以往流行病学的资料以及一些研究等都说明了这一问题。早在1976年就有研究表明：当空腹血糖超过5.6mmol/l时，早时相胰岛素分泌就会受到影响，其损失会达到60%以上。2004年有一个报道，专门研究了空腹血糖并不太高（7mmol/l以下）的患者的空腹血糖水平与胰岛β细胞功能的关系。结果显示，即使是空腹血糖不太高的病人，随着空腹血糖的增高，早时相胰岛素的分泌也是逐渐减少的。如果空腹血糖达到6.1mmol/l时，实际上早时相胰岛素分泌已经损失了70%。这个研究还有另外一个任务就是要找到空腹血糖影响早时相胰岛素分泌时空腹血糖的切点，也就是说空腹血糖在达到什么水平的情况下就可以影响早时相胰岛素的分泌。结果发现空腹血糖影响早时相胰岛素分泌的切点大概在5.0~5.4mmol/l。

2007~2008年中国糖尿病流行病学调查，用OGTT三十分钟胰岛素的分泌来反应早时相胰岛素分泌指标的办法来研究胰岛功能与空腹血糖的关系，结果显示影响中国人早时相胰岛素分泌的空腹血糖切点与前述结果基本一致。在此基础上我们自己也做了一些研究，发现对新诊断2型糖尿病患者，其平均空腹血糖在12mmol/L左右，我们单纯用一个基础胰岛素，把空腹血糖控制到5.4mmol/l以下时，这些病人的早时相胰岛素分泌会明显改善，这就证明了有效的空腹血糖控制对β细胞的功能可产生有效保护。

另外空腹血糖的控制对于慢性并发症的研究也非常多，证明了空腹血糖的控制与慢性并发症的发生有非常密切的关系。

丁香园通讯员：上面您谈到了控制空腹血糖的重要性，那么您认为空腹控制目标多少为合适？

曾龙驿教授：按2007版的指南，认为控制在6.1mmol/l以下比较合适。而2010版的指南做了些调整，认为在4.4~7.0mmol/l这个范围比较合适。设定了这样一个范围，是为了让医生为患者制定个体化治疗方案，在保证安全的情况下，尽可能让空腹血糖正常化。我个人认为空腹血糖正常化，要从两个方面考虑。首先，是慢性并发症的防治。一般要求将空腹血糖控制在6.1mmol/l以下，目前有很多证据支持；第二，就是胰岛β功能细胞的保护。希望通过对空腹血糖的控制，达到对胰岛β细胞功能保护的目的。对于患者的空腹血糖指标，我的建议是，至少要控制在5.6mmol/l以下。当然这也要充分考虑患者的安全。

然而事实上目前很多患者空腹血糖的控制并不理想，包括许多基础胰岛素的临床研究，尽管设定的目标都很好，但结果显示控制空腹血糖平均水平的目标都没达到。

丁香园通讯员：您认为达不到这样一个指标的问题主要在哪里？

曾龙驿教授：首先是一个观念的问题。现在还有很多的医生，甚至一些专科医生，依然不认为空腹血糖的控制对胰岛β细胞会起到保护作用。另外，我们在使用这些药物的过程中，往往会受到很多客观条件的限制，直接导致我们不能用很好的办法去控制空腹血糖。

举个例子，由于药物本身特性的限制，用中效胰岛素或预混胰岛素很难保证在不出现低血糖的情况下就使空腹血糖降到5.6以下，换言之，如果要用中效胰岛素或预混胰岛素想使空腹血糖达到5.6以下，那低血糖的风险一定会很高，所以我们要选择比较好的治疗手段。

长效人胰岛素类似物，其药物动力学的特性能更好地满足生理性基础胰岛素分泌特性，所以其安全性更好。这样我们才有可能在保证低血糖风险较少的情况下把空腹血糖控制到一个更理想的水平。

丁香园通讯员：胰岛素治疗中为了尽可能避免低血糖风险, 一般是从一个比较安全的剂量起始,根据患者的血糖水平调整胰岛素剂量,直到患者的血糖达到控制目标。那么根据您刚才提到的空腹血糖控制目标，您推荐的剂量调整方案是什么？其中胰岛素的起始剂量、调整幅度、频率和方案是什么？

曾龙驿教授：这个我们可以根据患者的具体情况、医生的一些经验，以及我们控制空腹血糖的手段，来综合考虑。在很多指南中提到，基础胰岛素的起始剂量是0.2IU/kg体重/日，主要是基于以前使用中效胰岛素时的一些研究结果。中效胰岛素本身低血糖风险相对较高的。所以我们一般推荐指南中的起始剂量。

现在对甘精胰岛素或者是地特胰岛素，它们的药代动力学的特性比中效胰岛素更好，更安全。所以我们在临床上，尤其是一些有经验的医生，对一些低血糖风险本身不是太高的患者，如年轻、新诊断、肝肾功能好的患者，我们完全可以从相对较大的剂量起始。对于经验尚浅，用药把握不足的医生，还是建议从比较小的剂量开始。当然，从小剂量开始，只要及时调整剂量，我们也可以在较短的时间内，达到空腹血糖控制的目标。如现在甘精胰岛素推荐的调整方案，医生可以根据患者的实际空腹血糖水平与目标血糖水平之间的差距，来决定每一次调整的剂量。比如，实际空腹血糖水平与目标血糖水平之间差距越大，那我们调整的幅度也就越大。相反，越接近目标血糖水平，那调整的幅度也就越小。

丁香园通讯员：指南中提到的剂量调整方案是3-5天调整一次剂量。但我们知道门诊患者经常一到两周或更长时间才能前来复诊，针对这样的患者是否有特殊的剂量调整方案？

曾龙驿教授：我在门诊时，很喜欢用一二三的方案，先为患者建立一个自我血糖监测，让患者每天在家里自查空腹血糖。医生对其会有三点要求：一、就是要设定一个空腹血糖的目标，要达到5.6mmol/l；二、每次调整的幅度在两个单位以内；三、即三天调整一次。也就是说如果连续三天监测的空腹血糖水平都在5.6mmol/l以上，就增加两个单位的胰岛素。通过这样的调整，绝大部分患者经过两周时间就能达标了。这个调整非常简单，患者完全可以自己在家里进行。

丁香园通讯员：您认为在临床中做好胰岛素的剂量调整是否需要配合一定的患者教育？您在这方面是否有好的经验和大家分享？

曾龙驿教授：前面我提到我们一般会鼓励患者自己建立一个自我血糖监测，患者每天在家里自查一次空腹血糖。然后根据连续三天的检测情况，如果不能达标，就调整剂量，一直到患者空腹血糖达标为止，此时再来复诊。当然我们也要对这些使用胰岛素的患者进行一些常规教育，比如胰岛素注射技术、对低血糖的识别和低血糖的处理。我们会通过宣传资料及口头指导等方式指导患者进行自我检测。我们也有专门的团队进行这样的教育，比如有一些专职的护士会帮我们给这些患者作出指导。

丁香园通讯员：临床上常见到脆性（血糖波动大）的患者，既容易高血糖，又容易低血糖，即使不用胰岛素，有时也会有自发性低血糖。请问针对这样的患者，应该如何调整胰岛素治疗方案？

曾龙驿教授：这些低血糖风险高的患者，包括严重肝病、严重肾病、消瘦、皮质功能减退的患者等。针对这些低血糖风险较高的人群，在使用胰岛素时，要注意几个问题。首先，我们设定的目标要相对放松，因为如果目标过严的话，那低血糖的发生率就会比较高。第二点，我们在选择胰岛素的时候，尽可能选择一些低血糖风险更小、安全性更高的胰岛素种类。比如基础胰岛素中甘精胰岛素的安全性更高。第三点，我们在调整起始剂量时，要按一般的起始剂量计算方法，即0.2/kg体重/日。在此基础上甚至还可以适当地减少，每次调整幅度也要较小。总而言之，对于低血糖风险高、血糖波动大的患者，从设定目标到药物的选择再到起始剂量的调整，都需要格外注意，只有这样我们才会尽可能减少低血糖的风险。

丁香园通讯员：最后，请您谈谈在临床中做好胰岛素的剂量调整还需注意哪些问题？

曾龙驿教授：胰岛素的治疗是非常复杂的问题，可以说，胰岛素的应用是科学与艺术的结合，所以临床医生在对患者进行胰岛素治疗时，要求对患者的病情有非常全面的了解，对其病理状态也要有一个非常清楚的认识。然后我们需要评估使用的胰岛素在患者身上可能产生的效果，以及可能出现的风险。从而决定起始剂量及其后续的剂量调整。同时我们要对使用的胰岛素制剂的一些特点，包括效果、安全性、药物动力学的特性等要有非常清楚的认识。只有这样医生才能把患者的身体状态跟胰岛素的治疗方案很好地结合起来，取得最大的治疗效果。

总体来说，在临床中做好胰岛素的剂量调整要做到全面了解患者的病情、清楚认识患者病理状态、熟知所用胰岛素的药物特性，预判用药后可能出现的各种风险，方可做到心中有数。

丁香园通讯员：好的，谢谢您！祝您工作顺利！