邹大进教授答精英汇第五期网友提问：

据08年翁建平教授在lancet上的研究，早期强化胰岛素治疗能明显改善胰岛β细胞功能，并且能同时增加随访一年之后血糖缓解的率。但是，早期胰岛素强化很容易出现低血糖；此外，2011年lancet上面 Christopher J Nolan教授指出早期胰岛素强化治疗还会导致胰岛素介导的营养毒性作用（insulin-mediated nutrient toxic effects）。不知道您对早期胰岛素强化治疗新诊断的2型糖尿病患者有什么看法？结合2011版指南，您觉得血糖在什么范围的人群（无并发症）更适合早期应用胰岛素，而哪些更适合给予二甲双胍结合生活方式干预作为起始治疗呢？

邹大进教授：目前早期胰岛素强化治疗可以缓解新诊断的2型糖尿病，并没有定论。新近看法，口服药物联合治疗与胰岛素强化治疗，在缓解新诊断的2型糖尿病的疗效，差异不大。但是胰岛素治疗导致低血糖，体重增加以及水肿等问题不容忽视。新版指南认为，新诊断的2型糖尿病患者，当其HbA1c>9%时可考虑胰岛素治疗，而HbA1c<9%的超重肥胖2型糖尿病患者，更适合采用二甲双胍联合其他药物的治疗方式。

我们知道2型糖尿病患者的发病目前认为基于两个方面：一是胰岛素抵抗，二是胰岛素分泌的减少，那么2型糖尿病患者空腹血糖升高是否就意味着基础胰岛素缺乏呢？另外中国糖尿病患者饮食习惯与西方人有很大不同，我们的每餐碳水化合物摄入量很大，而且国内有研究显示中国糖尿病患者胰岛素强化控制血糖者其基础与餐时胰岛素的比例也非西方模式的1:1，这一点我们在临床实践中也有类似体会。那么您认为这种基于西方人群研究所推荐的先基础后餐后的模式适合中国人群吗？

邹大进教授：对于2种及以上药物治疗的2型糖尿病患者，如FPG依然升高，意味该患者基础胰岛素缺乏，应该优先给予基础胰岛素治疗，将其FPG降至正常。这一机制对于中国及西方2型糖尿病人群均适用。

对于基础再加追加方案。既然能把空腹血糖降下来，餐后血糖不是可以加一种口服药控制比较好吗？即一针一药原则。临床上也有不少病人用两种胰岛素会误将短效胰岛素当基础胰岛素打，相对加用口服药，低血糖风险是否会增加？

邹大进教授：基础加追加方案是一种简捷的治疗方案。由于此类患者已经经过2种及以上口服药物治疗，血糖控制不佳，因此并不适合一针一剂的治疗方案。对于此类患者，更适合采取在原有治疗方案基础上，采取基础加追加方案。

我们都知道饮食是糖尿病治疗的五驾马车之一，在使用胰岛素治疗的时候，关于饮食的确定问题是怎样规定的？有没有什么标准？譬如说患者每天摄入多少克碳水化合物使用多少单位基础胰岛素、或者患者每天摄入多少能量（kcal）使用多少单位基础胰岛素量等，还有追加餐时胰岛素时只看餐后血糖评估吗？这时候先调整并确定患者饮食是否更有意义？

邹大进教授：注射基础胰岛素的患者，饮食控制根据正常原则即可，并无特殊原则。如考虑采用基础加追加方案时，则需要了解哪一餐主食较多，导致餐后血糖升高，对于此类患者，需要先调整饮食方案，如血糖控制依然不佳，则可以考虑采用基础联合追加方案。

您认为目前在我国怎么样才能更大发挥《糖尿病指南》的作用，尤其是在社区中糖尿病干预、糖尿病患者的管理，尤其胰岛素的应用管理等？对于只有二甲双胍、格列吡嗪两种药物的基层门诊如何治疗糖尿病？

邹大进教授：糖尿病指南对于基层医生全面管理2型糖尿病具有指导意义，即使仅有二甲双胍，格列吡嗪及中效胰岛素，也能将血糖管理好，将绝大多数2型糖尿病患者的血糖控制达标。目前在基层社区医院存在的关键问题是二甲双胍和格列吡嗪的应用剂量偏低， 如何合理应用药物剂量是基层医院治疗糖尿病的核心问题。

对于确诊T2DM并用药物治疗的患者，在治疗过程中怎样测血糖最经济有效，增量或减量如何做到个体化？二甲双胍是一步到位2g/天，还是缓慢的加量好？

邹大进教授：新新诊断2型糖尿病的药物治疗过程中，每周需要进行一次不同时段的血糖检测（空腹，早餐后，晚餐后，睡前），一个月便可了解患者不同时间的血糖情况，此种血糖检测方案最为经济有效。二甲双胍500mg起始治疗，需要缓慢增加剂量，一般每周增加500mg直至1g bid。此种剂量增加方案，可以有效的避免二甲双胍的胃肠道不良反应。

个体化治疗的实施是必须的，但个体化如何实施呢？如何对医生进行标准化的培训，让每个内分泌的医生都能掌握个体化的细节让患者获得最大收益？在胰岛素治疗过程中，作为护理人员，除了做好患者血糖的监测和教育外，还有什么特别值得注意或配合临床医生做的工作或事项吗？

邹大进教授：个体化治疗的实施与临床经验密切相关，医生必须在临床实践中积累用药经验，掌握患者与用药相关的临床情况（如年龄，病程，肝肾功能，并发症情况等等），从而才能制定可以使患者临床收益最大的治疗方案。

对于患者是高血糖合并高血压或者心血管方面的疾病，那么血糖控制目标是什么呢？针对这样情况，如何制定个性化治疗方案呢？

邹大进教授：对于高血糖合并高血压或者心血管疾病的患者，HbA1c一般为7-7.5%。预防低血糖的发生是此类患者治疗中的关键问题，同时采用不增加体重的治疗药物。

对于肿瘤糖尿病患者，应用甘精胰岛素是否不考虑其肿瘤的风险，如何评价安全性？

邹大进教授：对于已患肿瘤的2型糖尿病患者，优先选用中效胰岛素，胰岛素类似物暂不考虑。

1型糖尿病的患者是否适合妊娠？是否具有遗传易感性？如果血糖和糖化血红蛋白控制不佳是否应该终止妊娠？怀孕期间以及哺乳期间的胰岛素的调整对胎儿影响如何？妊娠期糖尿病患者适宜使用基础胰岛素治疗吗？应该怎么用？

邹大进教授：1型糖尿病患者在血糖控制达标时，可以考虑妊娠，遗传易感性不大。HbA1c控制不佳时，可以采用胰岛素积极治疗，保持血糖最佳控制，而不应盲目终止妊娠。妊娠期间不适合采用甘精胰岛素治疗。