邹大进教授：对这个问题，国际上是非常重视的，因为糖尿病患者的病因不同、病程不同，并发症的情况也不同；另外，由于年龄差异，糖化血红蛋白控制的目标以及所采取的治疗方案和各种治疗手段都会有所区别。所以，对于II型糖尿病的治疗，很难做到一种方案一通到底，必须针对患者的具体情况来制定最适合患者的治疗方案。在这个过程中，对目标的制定、采用何种方案、用多大的剂量等等都有考究。千篇一律、统一的方案可能会带来各种各样的不良反应。因此，我们所谓的个体化治疗方案，就是要扬长避短，使患者收到最大获益，这样的方案才是最合适的。

 

丁香园通讯员：近些年来，各种指南的更新速度都很快，试图为各种疾病都制定一个治疗标准，我们一方面强调“标准化”，另一方面又强调“个体化”，您认为应该如何平衡这个“标准化”和“个体化”的关系呢？

 

邹大进教授：对于刚刚进入糖尿病治疗领域的新医生，如果完全不知道标准化的治疗方案，很有可能会走入治疗误区，所以，我们才会制定一种标准化的治疗方案，让新进医生在治疗时有标准可依。在标准下治疗不会犯错误，也不会产生偏差，这就是制定标准化治疗方案的初衷。而对于一个比较熟练的临床内分泌医生，就需要根据具体情况，在标准化治疗方案的基础上，有适当的调整，有适当的根据患者具体情况具体分析的治疗方案的变化，这种变化才能给患者带来最大的获益。所以，标准化和个体化并不矛盾，对患者情况的认知不同，可能会带来更好的疗效。目前，标准化和个体化的治疗方案都是国际上所提倡的。这二者相互支撑，只有实现标准化才有可能实现个体化，如果标准都没有，就不可能使患者获得完整的效益。

 

丁香园通讯员：糖尿病个体化治疗主要包括哪些方面？目前在国内开展的情况如何？主要存在哪些问题？

 

邹大进教授：标准化是告诉我们要按照一定的标准治疗来控制高血糖，例如，目前在没有二甲双呱并发症等不良反应的基础上，都提倡使用二甲双胍；二甲双胍的治疗剂量，在患者能够耐受的情况下，剂量要用足量，比如要用到2g/天。这样就叫做标准化的治疗，有循证医学的证据支撑。现在，二甲双胍的治疗之所以被放在一线药物的地位，而且剂量又用得比较大，主要是因为国际上很多大型的临床研究都支撑着它作为首选的一线治疗药物是非常有效的，对于这种治疗，称之为标准化的治疗。

 

在二甲双胍之后，要进行的联合治疗也是有标准化的。例如，首选基础胰岛素和二甲双胍联合，部分患者可以用磺脲类或者其他药物进行联合。基础胰岛素与二甲双胍的联合治疗就是标准化的联合治疗方案，各种大型临床研究证明，这个联合治疗方案是最有效的、最平稳的控制血糖的一个措施。所以，正因为有众多临床证据支持才能制定这种标准化的方案，标准化是医生行医的基本准则。然后，在标准化的基础上，再来考虑患者的个体化的问题。

 

丁香园通讯员：在国内，大家对个体化治疗的重视程度如何？

 

邹大进教授：目前，个体化治疗的概念被部分医生偷换为“个性化治疗”，他们随心所欲地制定方案，还美其名曰“个体化”，但是制定这个方案的证据完全不足。这种没有依据的治疗方案，不仅会给患者带来低血糖等各种不良反应，有时甚至会因为选药不当，造成低血糖昏迷，患者生命都受到威胁。个体化的治疗方案，不是个性化的，是根据患者的具体情况治疗，不是医生自己想怎么治疗就怎么治疗。所以，目前，国内在个体化治疗问题的认知上，还是存在一些偏差。

 

丁香园通讯员：您提到糖尿病患者需要胰岛素个体化治疗，那么，胰岛素个体化治疗的定义是什么？哪些患者可以进行胰岛素个体化治疗？如何实现？

 

邹大进教授：胰岛素治疗是一把双刃剑，一方面它能够控制血糖，另一方面，它又会带来低血糖和体重的增加。所以，我们需要找到一种胰岛素治疗的平衡状态，这就叫做胰岛素个体化治疗。基础胰岛素就是在个体化的治疗方案当中备受推荐的一种治疗方案。首先，基础胰岛素出现低血糖的情况较少，第二，在剂量用得比较合适的时候，体重也不会明显增加，第三，基础胰岛素使用方便，一天只要打一次。这种个体化的治疗方案，病人的适应面较广，并且只要通过调整空腹血糖，就能够很妥当地使用好基础胰岛素。相比较而言，其他胰岛素要不断监测空腹、餐后等各种情况下的血糖，同时也较多出现低血糖的情况，患者往往要注射很多次，使用也不方便。总体来说，选用基础胰岛素进行个体化的治疗方案是很合适的。其优点包括不良反应少、适应范围广、患者使用方面，对于医生来说也比较安心。

 

丁香园通讯员：您提到以控制空腹血糖为目标的基础起始治疗方案是根据患者进行个体化治疗的起点，基础起始治疗方案应该如何制定？制定的原则是什么？基础胰岛素在胰岛素个体化的过程中处于什么样的地位？相对追加短效胰岛素来说，它的优势在哪？

 

邹大进教授：基础胰岛素之所以能获得比较好的疗效，是因为在生理状态下，我们体内的胰岛素有一半来自于基础胰岛素，每小时分泌1μ。而糖尿病空腹血糖升高的原因，就是基础胰岛素分泌不足，所以我们要补充基础胰岛素。也就是说，如果空腹血糖高了，一定是少了24μ的基础胰岛素（1h减少分泌1μ,24h即减少分泌24μ）。按照这个原理，我们目前剂量的应用很多时候是没有达到这个要求的，这就不符合个体化的治疗方案。所以，首先，我们要把剂量用足，第二要把空腹血糖先降下来，因为以控制空腹血糖为目标的治疗方案就比较简洁。对于糖尿病患者来说，空腹血糖高，餐后血糖必然也高。如果我们把空腹血糖先降下来，餐后血糖很有可能就会随之而降。在空腹血糖降低三个月后，再查糖化血红蛋白，如果还没有达标，就要分析是哪个餐后血糖更高。所以，在国外，就提倡在这个基础上，再在某餐前注射短效胰岛素（追加时间根据血糖监测结果确定，以餐后血糖最高的主餐为准）。在基础胰岛素治疗方案的基础上再追加一次短效胰岛素，这就叫做基础加追加方案。根据国外的经验，这种方案可以使糖化血红蛋白的达标率增加到百分之五十以上，能使大部分糖尿病患者的糖化血红蛋白值达标，所以，基础+餐时是比较合理的方案，并不需要一味地强化治疗。

 

丁香园通讯员：动态血糖监测系统研究显示，II型糖尿病的变化大概有十种情况，比如黎明现象、单纯早餐后高、单纯午餐后高等。那么个体化治疗是否意味着要精确治疗，是否需要监测更多的血糖指标？另外，如何选择合适的血糖监测点？

 

邹大进教授：国际上大概有四到五项研究，都是说明同一个道理：糖尿病患者首先要把空腹血糖降下来。当空腹血糖都在十几的时候，餐后血糖没必要监测，这个时候餐后血糖一定是非常高的。所以，我们提倡首先把空腹血糖降到6以下，然后再去考虑餐后血糖的监测。当空腹血糖降下来以后，我们再看哪一个餐后血糖最高，无论是动态血糖监测还是指血监测，都要找到餐后血糖最高的那个点，在这个点上再补一针胰岛素，就可能会解决餐后血糖升高的问题。再精确一点，就是看一天中哪个时段患者会出现低血糖，在这个时段再补充点饮食就可以解决患者低血糖的问题。

 

所以，我们把糖尿病的治疗形象地比喻为“走钢丝”，我们既要控制高血糖，又要防治低血糖，二者之间要达到一个平衡，这个过程就像在走钢丝，稍有不注意，就会或高或低。这样的偏差用其他胰岛素很难稳定，而用基础胰岛素就可以达到比较好的效果。另外，糖尿病患者的血糖变化谱是千变万化的，每一个病人都不会完全一样，再加上每个人的生活方式不同，就要求临床医生必须要有具体情况具体分析的理念，针对患者的具体病情，找到一个最合适的胰岛素治疗方案。

 

丁香园通讯员：糖尿病的发病机制比较复杂，这就决定了糖尿病的治疗不是把血糖降到正常这么简单，那么，您认为，糖尿病个体化治疗的终点是什么？在整个治疗过程中，最难控制的是哪个环节？

 

邹大进教授：糖尿病治疗的终极目标不是把血糖降到正常，如果把血糖降到正常却导致患者发生低血糖昏迷，这个“降到正常”就没有意义；还有一些患者，病程较长，并发症较多，那么血糖降低并不能解决患者并发症的问题。所以，要根据不同的病人制定一个合理的合适的血糖降低的目标。这个血糖控制的目标一定不能出现低血糖，当患者出现低血糖症状时，医生就要把血糖控制目标上调，避免踩低血糖警戒红线。

 

所以，我们说血糖的控制目标要个体化设定。年轻人、病程较短、新诊糖尿病、胰岛功能较好时，就要严格控制血糖目标，使之尽量接近正常；而对于一个病程较长，并发症很多的糖尿病老患者来说，控制血糖的意义就不大了。一般来说，对于第二类患者，我们的控制目标是糖化血红蛋白在7.5~8%。

 

总而言之，根据不同的人群合理地制定治疗方案和治疗目标，才是我们控制糖尿病及其并发症的目标。另外，糖尿病并发症的发生不仅关系到血糖，还涉及到血脂、血压、血凝状态的异常，以及吸烟等众多的危险因素。这就要求我们医生不能只着眼于血糖一个方面，还要对其他危险因素进行综合评估和控制，才能为患者争取最大的利益。

 

丁香园通讯员：好的，非常感谢您和我们分享关于糖尿病个体化治疗的经验体会！祝您工作顺利！