丁香园通讯员：郭教授，您好！感谢您接受丁香园的专访！我们知道磺脲类药物是一类经典的降糖药物，尤其是第三代磺脲类药物在降糖治疗中占据很重要的地位，怎样理解第三代磺脲类药物亚莫利的双重降糖机制？

 

郭晓蕙教授：亚莫利作为第三代磺脲类药物，从结构上和第二代是一致的，而第二代和第一代有比较大的区别，但它又和其他第二代磺脲类药物有所不同，特别是在β细胞表面结合的亚单位有区别，因此亚莫利具有与胰岛素受体结合快、解离快的特点。这样，使得亚莫利在血糖高的时候可以快速结合上，然后发挥作用。另外，由于生理缓释的原因，亚莫利只需要一天服用一次，也能很好地控制血糖，并且不仅对空腹血糖有调节作用，对餐后血糖也能很好地调节控制。这是亚莫利很重要的一个特点。

 

上面说的只是一方面。亚莫利一方面是通过改善胰岛β细胞功能、刺激胰岛素分泌，改变胰岛素释放量的机制降低血糖。另一方面，亚莫利可以提高胰岛素作用的靶组织的敏感性，比如肌肉组织--这是人体非常大的一个代谢、储存和利用葡萄糖的场所，亚莫利可以使得体内细胞活化的葡萄糖转运体数量增多，可以使血糖尽快地从血液中清除。总的来说，就是两方面，一方面是增加胰岛素的浓度，另一方面是通过改善胰岛素作用来减少胰岛素需要量。

 

丁香园通讯员：众所周知，新诊2型糖尿病患者治疗的起始达标率非常重要，对于后续的疗效影响很大。最新的GREAT研究结果显示：格列美脲起始治疗新诊T2DM患者达标率高达70％，怎样解读这一结果的临床意义？

 

郭晓蕙教授：关于起始达标率的问题，可以从著名的新诊T2DM患者的大型临床研究UKPDS研究、也就是英国前瞻性糖尿病研究的结果来看，该研究入选了超过5000例新诊断的2型糖尿病患者，平均随访10年。这些患者从诊断开始就严格强化控制血糖，在研究结束经过三十年后，当年严格控制血糖带来的好处仍持续存在，仍然可以看到早年严格控制血糖的患者有接近7%在糖尿病各种微血管病变等方面与对照组相比明显减少。

 

更重要的是，后来还发现，虽然在早年强化控制血糖干预研究结束时，没有看到心梗风险减少方面有统计学意义，但是近期UKPDS后续研究也显示控制血糖对降低大血管并发症有益。所以，对于新诊断患者，我们花更多的精力、给他更多的关注，把控制血糖当做一件很重要的事情来对待，这对患者今后与糖尿病伴随的漫长时间内是有很大好处的，无论是从病情本身还是患者的信心和行动方面，都很可能是持续终身的改变。所以，我们说糖尿病教育常说要"知、信、行"，即知道、相信、行动，这样对糖尿病管理都是有好处的。因此，格列美脲能够在起始达标率方面占领先机，那无疑是具有极大优势的。

 

丁香园通讯员：GREAT研究显示：格列美脲可显著改善HOMA-IR指数，有益于改善胰岛素抵抗；同时，GREAT亚研究显示，标准餐后2小时PI/IRI（胰岛素原/胰岛素）明显降低，TI/PI（真胰岛素/胰岛素原） 明显升高，提示格列美脲治疗对改善胰岛β细胞储备功能有益。这些现象应该怎样解释？

 

郭晓蕙教授：首先，胰岛素抵抗指数的计算是比值的关系。在GREAT研究中，亚莫利的这个比值有血糖下降的成分在里面，在血糖下降的过程中看到胰岛素抵抗改善的现象，这在很多实验都是可以看到的。从群体的特点来看，在下降血糖的同时，胰岛素没有明显的升高，所以能得出改善胰岛素抵抗这样的结果。

 

所谓储备功能，就是当血糖高峰来时，有足够的胰岛素被β细胞释放出来。假如胰岛β细胞已经受损，被累的够呛了，里面也存不了多少胰岛素了，这个时候，用药刺激也是无法释放出来的。格列美脲的使用使得胰岛素分泌的量和质都有改变，胰岛素原/胰岛素这个比值就是一个衡量指标。

 

很多研究发现，糖尿病患者在血糖高时，胰岛细胞就会快速大量地释放出很多未经修饰的胰岛素原，释放的过程就不够精雕细刻了，所以数量虽然多，但是质量不高，那么这些胰岛素原在细胞外发挥作用就很差。而亚莫利可以使这个比值出现变化，胰岛素原比例下降，真正修饰良好的真胰岛素比例增加，说明胰岛β细胞储存和释放出的合成良好与修饰良好的胰岛素的能力是提高了。我认为是从这个意义上改变了胰岛细胞的储备能力。

 

丁香园通讯员：GREAT研究显示：不论基线HbA1c水平如何，亚莫利治疗16周后HbA1c都能达标。即基线HbA1c越高，治疗16周后HbA1c降幅越大。这与亚莫利生理性促泌的特点有关么？

 

郭晓蕙教授：这个研究结果说明他降糖的强度还是非常明确的，降的幅度能够很大。目前有些药在患者血糖高的时候降幅大，但是仍然无法把糖化血红蛋白降到理想水平。亚莫利对于HbA1c平均降幅都有三点多，说明亚莫利能有效刺激胰岛素分泌，这个促胰岛素分泌剂，能明显降低血红蛋白，这也体现了降糖作用的强度。

 

丁香园通讯员：对于糖尿病患者，治疗的依从性直接决定治疗效果，在GREAT研究中，研究对象的依从性怎样？

 

郭晓蕙教授：治疗依从性在临床试验中是这样判断的：例如需要给患者发一个月的药，我们发40片，预计吃30片，理论上他需要带回10片。假如一片都没带，我们认为他全吃了，依从性110%，这是不好的；如果带回30片，等于20天没吃药，依从性又太低。一般认为，依从性低，往往说明药物的服用方法复杂、药不好吃、患者不愿意接受或者容易忘记。在GREAT研究中，亚莫利高达90%以上的依从性，说明医生给的治疗方案患者能真正落实。

 

这在很大程度上是归功于亚莫利是一天一次给药，增减剂量的方案易于被患者接受。曾经有研究结果表明，一天一次药和一天一片药，依从性都很高。GREAT研究针对的就是新诊2型糖尿病患者，一天一次药，其中很多患者，甚至是一天一片药。另外，亚莫利的药片上有刻痕，我们在给剂量时可以给1毫克~4毫克，易于控制，患者也更容易做到，对于控制病情、监测病情都有很大益处。

 

丁香园通讯员：记得您在一次访谈中提到：“没有最好的药，只有最合适的药”。那么您认为亚莫利用于新诊2型糖尿病患者的起始治疗，优势有哪些？

 

郭晓蕙教授：首先，新诊患者血糖很高时胰岛β细胞受损，同时还有高血糖毒性带来的问题。此时，若不及时降糖，那么高血糖对胰岛β细胞的毒性就会持续存在。而亚莫利可以很快地把血糖降下来，这就能改善糖毒性对胰岛细胞的损伤。第二，在新诊2型糖尿病患者，很多因素都会影响血糖，稍微用药就很容易出现低血糖，一旦出现低血糖，就可能会引起患者对药物安全性的顾虑，这时候患者的依从性就不好了。而亚莫利可以吃一片药就能达到很好的效果，患者的依从性就会比较好，增减方案都很方便，可以使70%的患者都达到比较理想的治疗目标。我觉得这是亚莫利一个比较大的优势。

 

丁香园通讯员：最后，还想请教您一个问题。我们了解到您曾经承担国家“十五”公关“糖尿病大血管并发症防治研究”课题，您能否为广大患者简单介绍下日常生活中我们应该如何预防糖尿病大血管并发症的发生？

 

郭晓蕙教授：在日常生活中，改善生活方式应该是伴随一生的。即使有些朋友没糖尿病，大血管风险也已经存在了，比如高脂血症、高血压、吸烟、肥胖等等。一部分是遗传，遗传是没法改变的，另一部分是环境，包括吸烟、饮食习惯不良、缺乏运动等等。日常生活中这部分有遗传因素的朋友更应该未病先防，在年轻时就养成良好的运动习惯和饮食习惯，注意营养均衡，控制热量。其中控制热量很重要，要特别注意不要吃过多的肉、不要喝油汤、不要吃涮肉等。还有吸烟，包括一手烟二手烟都非常有害，三手烟更是无处不在，我觉得这些都是我们日常生活中能够注意的。当然，我们朋友们还要注意定期体检，查血脂、量血压、做心电图等。特别是糖尿病患者，要经常量血压，监测血压变化，因为大血管的病变不是一蹴而就的，往往是一天天累积出来的。所以，重视平常的健康体检非常重要。

 

丁香园通讯员：作为中华医学会糖尿病学分会教育和管理学组的组长，您认为我国的糖尿病教育有何特点？有哪些急需解决的问题？请您简单介绍一下学组成立至今取得的成绩及今后工作的重心。

 

郭晓蕙教授：首先我们这个学组的成员都是非常热心的，大家希望有这样一个组织能在一起探讨问题、能够有更大的影响力，因此就在原有的团体框架下成立了这样一个教育学组。我们学组最大的特点是可以利用全国糖尿病学顶尖的力量，这使得我们的学术水平可以得到保证。在国外，糖尿病教育主要是护士和营养师，美国的糖尿病教育学会从八十年代就开始实施教育者认证机制了，他们的教育者们可以做很高水平的学术报告。而我们在这个方面才刚刚起步，现在必须与糖尿病学会密切接触，让众多以护士为核心的糖尿病教育者在学术上有更多的提高。

 

在这方面，我们做的比较重要的一个工作就是教育者培训，从学组成立第一年开始做第一期培训，到现在已经是第五个年头。这是一个基础课程，从糖尿病的诊断、治疗、监测血糖等方方面面进行最基础的理论知识和实践技能的培训。接下来我们还有CDS、CDC、强生糖尿病学院三方合作做的一个培训项目，属于高级培训，面向的是那些已经有一定基础的教育者，可以在这个强生糖尿病学院进行进一步的实践技能的培训，有饮食制作、讲课技能、沟通技巧等，属于面授课程。接着就分到全国十几家的培训中心，进行为期6周的见习，实际参加糖尿病教育和指导。最后呢，我们有一个考核程序，从去年开始，考核合格的教育者会由糖尿病学会颁发一个培训合格的资质证书。

 

第二个工作就是出台了教育管理指南，希望能做一些糖尿病教育开展过程的规范、内容的规范以及教育文档管理的规范。这本书是去年完成的，也进行了许多指南推广工作，深受广大教育者的欢迎。

 

再一个进展就是科研。从学组成立到现在，做了三个科研，一步步深化。第一个是health-care provider （健康管理提供者）的调查，参与调查的有医院各层次的工作人员，包括医生、护士等，涉及30多家高层次的医院。去年上半年针对患者做了一个糖尿病教育的现状调查，调查人数6000人，获得有效问卷有5900多份，主要从糖尿病一般状况、对糖尿病的态度、知识以及自我管理状况等几个方面进行调查，目前调查结果已经初步分析完成，正在撰写文章，今年下半年或者明年应该会有相关文章在高级别杂志上发表，争取把我们中国的糖尿病教育现状在国际水平的杂志上发表，在今年的ADA年会上，我们已经有一张poster被选作video-guide素材。 再一个，今年开展了一个随机对照-平行分组的研究，关于糖尿病教育干预在胰岛素管理当中是否能够发挥作用，目前入选患者例数已经超过1 / 3。

 

丁香园通讯员：好，再次感谢郭晓蕙教授，祝您工作顺利，生活愉快！希望能看到您和您的团队发表更多精彩的文章和研究成果！