丁香园：刘教授，您好，感谢您接受丁香园的采访。2010年，杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表文章，详述中国糖尿病流行病学情况，指出糖尿病前期患病率达到15.5%，研究表明这一部分人群有很大比例会发展为糖尿病，对于新发糖尿病患者的治疗，请谈谈您的经验。

刘超教授：好的。中国是糖尿病的“超级大国”，尽次于印度而排世界第二，现在虽然顺序没有改变，但中国糖尿病患者的增长速度要快于其它国家。研究显示，处于糖尿病前期的人群在10年之后，约有1/3会转变为糖尿病，1/3停留在糖尿病前期，1/3会回到正常状态。总的说来对糖尿病前期人群有两方面需要做，一个就是要预防，即防止糖尿病前期发展为糖尿病，另外就是如果已经发展为糖尿病，我们需要采取措施有效控制高血糖及其相关危险因素，防止糖尿病并发症的出现。

丁香园：在阻止糖尿病前期向糖尿病转化方面，我们可以采取哪些具体的预防措施？

刘超教授：一般而言，我们基本上遵循糖尿病治疗的“五驾马车”：首先是生活方式干预的3个措施，饮食、运动和行为治疗；第二个就是要监测血糖，可以自测，也可以定期到医院测。第三个就是定期接受不同形式的糖尿病教育，比如上网、读相关书籍、到医院听糖尿病讲座等。最后一点就是是使用合适的药物，用于糖尿病前期的有多种药物，在中国被批准的药物是α-糖苷酶抑制剂拜唐平，在国外双胍类药物已经被很多国家批准了。现在一些新的药物也被用于预防糖尿病前期向糖尿病转化，像格列酮类药物。对于胰岛素在这方面的应用也有一些研究。但相对来说，我觉得生活方式干预会更好一些，使用药物进行糖尿病前期的干预作用有限。但毫无疑问，无论生活方式干预还是药物治疗，其前提是行为方式的改变。比如暴饮暴食，不喜欢运动等习惯的改变。还有一个很重要的就是心态的改变，患者应以一种比较“阳光”的心态来面对生活。

丁香园：对于新发糖尿病患者与“老糖友”相比，其治疗上有何区别？

刘超教授：其实，无论新发还是老患者，其治疗上差别并不大。不过，对于新发糖尿病，大家一般采取比较温和的方法，一步一个脚印，逐渐达到最佳状态。新发糖尿病的特点是比较容易控制，另外，因这些患者并发症很少，在用药过程中，药物出现的不良反应或带来的危害要小得多，这就牵涉到新发糖尿病早期强化治疗的问题。在糖尿病发病早期进行治疗，有两个比较关键的问题，一个是能不能早期使用胰岛素治疗，另一个是血糖目标到底降到多少合适。对于初发糖尿病，原来如果说用胰岛素，那不要说患者不能接受，医生也接受不了。现在的观点不同了，很多的国内外专家提倡早期应用3-6个月胰岛素强化治疗。这样血糖控制的会更稳定，胰岛功能可以得以修复。另外一个关于血糖控制靶目标，原来的观点认为定的宽松一点较好，空腹7.0mmol/l，餐后11.0mmol/l就可以了。现在要求的比较严，空腹4.4-5.6mmol/l，餐后4.4-7.8mmol/l。但如果是“老糖”患者，这个控制目标会有些危险，目标需适当放宽。

丁香园：关于胰岛素起始治疗的时机是在新诊断时还是口服降糖药控制不佳时更为合适？是否越早越好？早期胰岛素治疗在2型糖尿病患者治疗中的地位和价值如何？选用何种胰岛素是合适的？

刘超教授：现在谈到糖尿病强化治疗，有两个概念：一个是针对血糖的强化治疗，采取各种控制措施，尽可能让血糖接近正常，这是狭义的概念；从广义上讲，是指糖尿病的全方位治疗，可以概括为“一个中心，多个基本点”。在“降血糖”这个中心之外，还有调血压，调血脂，降低体重以及对高凝状态的调控。全方位治疗的目的是降低各种心脑血管的危险因素。如果从广义的角度来看，处于任何一个时期的糖尿病患者都适合强化治疗。目的都是一样的，降低糖尿病并发症的发病风险，降低死亡率。关键问题就像你刚才说的，进行强化治疗采取何种方法，如果使用胰岛素，应该怎么选择。采取的措施不同，可能结果会有较大的差别。现在很多专家会提倡使用胰岛素泵，因为使用简单，血糖更平稳。

现在国际上有7大类口服降糖药物，那为什么要选择胰岛素治疗呢？我们使用2到3个药物联合，血糖也能达标，但1年、2年直至10年之后结果不一样。第一，胰岛细胞功能不良，血糖控制会越来越差。如果采用胰岛素就会发现，它能有效的保护胰岛β细胞功能，几年之后，胰岛β细胞功能还非常的好，这样，胰岛素用量或者口服药物用量就很小，甚至有1/3的患者在发病1-5年之内不需要采取任何的降糖措施，血糖也可以维持得很好。这是早期使用胰岛素的一个好处。另外一个好处就是可降低心脑血管疾病的发生和发展。研究发现，胰岛素具有抗炎，抗氧化应激的作用，从而降低心脑血管疾病的发生。口服药物虽然在降糖方面可达标，但很难达到这个目的。

关于什么胰岛素比较合适，我觉得有一个基本原则，就是越简单越好，患者使用越方便越好。任何一种糖尿病药物有四个特点：安全、有效、价格合理、简单方便，这样，患者就容易接受。我觉得最后一点很重要，我经常会讲“因为简单，所以‘得宠’”。不管选择哪种胰岛素，我主张一针开始，所以我比较推崇基础胰岛素的治疗。因为它能很好地降低总体和空腹血糖的水平，伴随着餐后血糖的水平也会降低。如果一个患者餐后血糖比较高，我们采取一针胰岛素，同时加口服降糖的药物，特别是降低餐后血糖的药物。如果患者血糖非常高，空腹血糖超过14.0mmol/l，随机血糖超过16.5mmol/l或更高，糖化血红蛋白超过10%，那需要强化治疗，胰岛素2针以上，甚至4针（1长3短）。

丁香园：对于早期2型糖尿病患者（如新诊断患者），有哪些国际临床试验结果支持糖尿病早期强化治疗？

刘超教授：强化治疗实际上从上世纪50年代就开始了，磺脲类、双胍类早在上世纪40年代就出现并用于糖尿病的治疗，50年代也做过很多的研究。但最经典的研究是在80年代才出现的，像1型糖尿病的DCCT研究，提示强化治疗对糖尿病并发症有明显地预防和延缓作用，特别是微血管并发症，较不进行强化治疗的患者可降低约60%。关于2型糖尿病的临床研究也有很多，英国的UKPDS研究、日本的Kumamoto研究都证明2型糖尿病在进行强化治疗之后，可以将微血管并发症降低到40%以上，甚至达到60-70%。而对于大血管病变，当时研究结束的时候还没有明显的差异，但现在再来看会发现，效果也比较好。最近几年一些新的研究出来了，像ACCORD研究、VADT研究等，都想证明如果再将血糖降的低一点，是否会有更好的效果。结果表明，如果将糖化血红蛋白降到6%以下，对于处于糖尿病晚期的、有很多并发症的患者，死亡率反而可能增加。总得来说，对于强化治疗的理念绝大部分专家都赞同，但是对于一些特殊个体可能强化治疗不太合适。研究提示，一般糖化血红蛋白控制在7%左右是比较合适的。

丁香园：2010年ADA年会公布ACCORD研究5年更新结果，提示强化降糖、强化降压或使用联合降脂，均不能降低2型糖尿病患者的心血管风险。您是怎样看待这个问题的？是不是就像您上面所说的，与血糖降得过低有关？

刘超教授：其实不只是因为血糖降得过低；另一个是治疗起步晚，大部分受试对象已经有并发症了；还有就是对照组控制得比较严格，不像DCCT、UKPDS治疗初始时，糖化血红蛋白在8%以上，ACCORD研究初始时治疗组糖化血红蛋白为7%左右，已经比较满意了；再有就是这个研究药物的搭配和药物的种类比较严格。所以，选择不同的人群，不同的降糖药物组合方案，还有用药时机的选择差异可能都会有不同的结果出现。但总得来说，现在没有人怀疑强化降糖的好处，但对于年龄大的，有危险因素的，容易出现低血糖的人群，对降糖不可要求的太完美。另处关于强化降压、强化降脂的问题，研究发现ARB与ACEI联合降压并没有更好地降低心血管发病风险；对于联合降脂，他汀类与贝特类联用也得到类似的结果。

丁香园：关于强化治疗，医生在临床应用时有哪些需要注意的地方呢？

刘超教授：尽可能选择早期的糖尿病患者，没有严重的心脑血管并发症，尽可能选择比较年轻的患者；另外，对强化降糖的靶目标，血糖控制空腹在7mmol/l，餐后在10mmol/l以下，先达到及格，然后争取更优：空腹血糖在到5.6mmol/l以下，餐后在7.8mmol/l以下。特别是对于初发的，没有糖尿病并发症的患者，短期强化治疗，长期获益。

丁香园：您对胰岛素个体化治疗如何评价？目前在中国对多数糖尿病患者进行胰岛素个体化治疗是否可行？基础胰岛素能在其中担当何种角色？

刘超教授：实际上对于糖尿病的治疗，无论是否使用胰岛素，都应该进行个体化治疗。糖尿病胰岛素治疗有三个基本原则：第一，从小剂量开始，因为低血糖的危险性明显高于高血糖；第二，根据血糖调整胰岛素剂量；第三，要高度个体化。我上大学时老师这样教我，我现在还是会这样教学生。不过降糖目标有变化，比如对于急诊脑梗或心梗的患者，原来的观念是将血糖降至正常。现在观念不同了，认为7.8-10mmol/l之间是比较合理的，如果降的太低了，其并发症可能反而会增加。

另外，关于你刚才问到的基础胰岛素使用问题，比如来得时，会更简单一些。1天1次，可以选择早晨打，晚上打，有的患者不方便的话，也可以中午打。因为它基本上可持续24小时，作用比较平稳。基础胰岛素对个体化的要求更宽松一点。个体化控制的目标主要是血糖控制的切点不一样。另外，对于糖尿病治疗药物的搭配也存在个体化的问题。

丁香园：2011年，美国医师学会（ACP）发布了新的住院危重患者血糖控制临床指南，不再建议胰岛素强化治疗。该指南建立在系统回顾的基础上，系统回顾结果显示：没有一致的证据表明，与标准血糖控制相比，旨在严格控制血糖的胰岛素强化治疗能够改善住院患者的预后，此外，胰岛素强化治疗会增加严重低血糖的风险。对于这些新的研究结果和指南，临床医生应该怎样应对？

刘超教授：你刚才提的这个指南其实是针对住院危重患者的标准改变了。因为前边的一些研究（比如DIGAMI 1研究）发现强化治疗使血糖接近正常与不进行强化治疗相比，其死亡率明显降低，患者住院时间、总体花费、感染发生率都降低了，所以后来提出对手术、昏迷、心肌梗死、脑梗的患者要强化治疗。但后来的研究（比如NICE-SUGARE研究）包括荟萃分析发现强化治疗之后，如果控制血糖使其接近正常与血糖处于7.8-10mmol之间相比，血糖降得越低死亡率反而越高。特别是低血糖发生率、感染发生率也在增高，所以才有了今年新的提法。强化还是要强化，但对于这些住院危重患者血糖控制靶目标变为7.8-10mmol/l之间了。那么，对于非危重患者，强化治疗靶目标值与以前相同，不过增加了一条，治疗要高度个体化。

丁香园：我们都了解胰岛素是最有效的降血糖药物，但目前糖尿病患者应用胰岛素治疗的达标率并不尽如人意，其中的主要原因是什么？是否与未及时调整胰岛素剂量或治疗方案的选择不当有关？

刘超教授：这个可能有多方面原因，到目前为止，国际上糖化血红蛋白达6.5%以下的患者很少，不超过30%。胰岛素治疗患者也很少超过50%。我认为有几个原因：第一，起步太晚，就像高中生到高考时才搞突击，肯定来不及；第二，方案选择不合适，在这方面降糖药物搭配很关键；第三，胰岛素本身固有的一些缺点，比如说基础胰岛素只管基础，无法覆盖餐后，    中、短效胰岛素，不太符合生理要求，剂量加大后餐后血糖是降低了，但使用不当又可能会出现低血糖反应，总得来说目前胰岛素剂型和种类还不够完美，仍有待于不断改进；第四，患者期望达标，但由于胰岛素的不良反应，比如低血糖和体重增加，患者很在意，这样也限制了血糖更良好地控制；另外就是医生药物使用剂量不合适，比如甘精胰岛素应该0.4-0.7单位/公斤，结果只用了0.2单位/公斤；还有就是医生由于担心不良反应，调整剂量比较慢，影响达标。所以说，糖尿病治疗未达标有多方面的原因。

丁香园：感谢您接受丁香园采访。

刘超教授：不客气。

 

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