曾教授您好！糖尿病患者伴有其他疾病如类风湿关节炎，需要糖皮质激素治疗，此时对使用胰岛素使用剂量是否有影响，是否需要调整胰岛素剂量？具体如何操作？

曾龙驿教授：肾上腺糖皮质激素是一种升血糖的激素，糖尿病患者因为其他原因使用糖皮质激素治疗时，通常会伴随血糖增高，其影响大小与所使用糖皮质激素剂量相关。因此，为达到血糖控制的目的，需要增加胰岛素用量，具体调整方案要依病人血糖等情况决定。

曾教授您好！我们在临床上应用胰岛素较为普遍，控制效果也很好。但在长期的临床治疗中发现，许多病人起始胰岛素治疗中胰岛素用量不大，血糖就可以控制很好，但有些却需要用到40---60单位才能很好控制，这两种病人的预后有什么不一样？

曾龙驿教授：糖尿病患者对胰岛素的需要量个体差异很大，这主要与其胰岛素抵抗程度相关，胰岛素抵抗越严重的患者所需胰岛素剂量越大。因为胰岛素抵抗与多种慢性并发症危险因素有关，因此需要比较大剂量胰岛素的患者通常具有更多的慢性并发症危险因素，其长期预后可能更差。当然长期预后还与危险因素的控制情况有着直接与密切的关系。

曾教授您好！是否并发症越严重，血糖就应该控制越严格？没有并发症，血糖可以放宽些？如果遇到复合疾病较多的情况，该如何应对，比如合并肺感染，肥胖，高血压，心衰，血糖在20以上，在治疗这些疾病的同时，原有的胰岛素用量根本降不下来血糖，该如何调整，有什么原则？

曾龙驿教授：正好相反，没有并发症的患者通常应该更严格控制血糖，而已经具有严重慢性并发症的患者，应适当放宽控制标准，目的是尽量避免低血糖特别是严重低血糖的发生，因为在这些病人可能因为低血糖导致严重后果。在伴有较多复合疾病时，确实会增加血糖控制难度，可能需要较大幅度增加胰岛素剂量才能有效控制血糖。在调整时应逐步调整，注意低血糖的防治，血糖控制目标不宜过严，一般空腹6至7、餐后6至10mmol/L即可。

曾教授您好！胰岛素药物是治疗糖尿病、控制血糖的一种有效方法，使用胰岛素就必须按《药品说明书》《指南》及病人实际情况合理使用，但临床上我们绝大多数时候只是按照规范去使用，较少考虑病人情况，我的小问题：1.我们如何全面或者说尽量全面的结合病人情况合理用药呢？2.结合病人情况应特别注意哪些方面？3.目前有无详细的总结指导使用胰岛素的书籍？

曾龙驿教授：这是一个很大的问题，不是几句话能说得清楚的！其实现在的糖尿病防治指南（比如中华医学会糖尿病学分会2010年的2型糖尿病防治指南）中都有关于胰岛素使用的相关内容，而且也都越来越具有可执行性。但这些都是一些原则性指引，临床工作中必须结合患者的具体情况！要做到合理使用胰岛素，作为医生需要很好掌握各种胰岛素的作用特点及副作用特点，同时也要很好的了解具体病人的胰岛功能情况、胰岛素抵抗程度、慢性合并症情况、低血糖风险、饮食情况等，这样才能为病人选择合适的胰岛素及制定合理的治疗方案。关于胰岛素使用的参考书，指南可以作为参考，你也可以上网找找，应该有这方面的专著。

曾教授您好！请问您对胰岛素突击疗法，有何看法？

曾龙驿教授：我没看到过关于“胰岛素突击疗法”的提法，是否指“胰岛素强化治疗”？

胰岛素强化治疗指的是通过使用胰岛素使病人的血糖正常化的治疗方案。近年来有关这方面的研究不少，也取得了很有意义的成果，比如翁建平教授等的研究发现在新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗效果比用口服药更好。但还有许多问题需要进一步研究解决，所以现在多个指南都只是推荐在糖化血红蛋白比较高的新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗。

曾教授您好！我是一名临床护士，请问对于护理人员胰岛素注射方面有没有严格的操作规范，有相应的操作规程吗？

曾龙驿教授：中华医学会糖尿病学分会（CDS）的糖尿病教育学组已经发布了一个胰岛素注射的操作规范，其中对胰岛素注射的相关问题有很详细的介绍。你可以到中华医学会糖尿病学分会的网站看看。

曾教授您好！我是一名消化科医生。临床上接触到大量的肝性糖尿病患者。请问这类患者血糖该如何调节？

曾龙驿教授：在目前的糖尿病分类中已不使用肝性糖尿病的诊断，我想你可能是指在临床接触到许多合并慢性肝病的糖尿病患者吧。合并肝病的糖尿病患者糖代谢紊乱更为复杂，如果合并的肝病比较严重，肝的贮备功能很差，患者的空腹血糖往往较低而餐后血糖升高更为明显，血糖波动很大。这类病人是低血糖的高危人群，所以首先是控制目标不宜过严，另外要选择低血糖风险低的降糖药物，比如如果用胰岛素就最好选择人胰岛素类似物。

曾教授您好！甘精胰岛素在一天中的使用时间有限制？我们常是睡前皮下注射。那可不可以是其他时间呢？例如早餐或者午餐。谢谢

曾龙驿教授：甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，能比较好的模拟人体生理性基础胰岛素分泌的特点，作用时间达24小时，所以可以根据需要在一天的任何时间注射。

曾教授您好！在您的视频中您觉得甘精胰岛素在方便、安全等方面更好，所以比较推崇甘精胰岛素的使用，请问在未来某天甘精胰岛素是否会取代预混胰岛素？另外，甘精胰岛素(来的时）与地特胰岛素（诺和平）在临床使用上有什么区别？

曾龙驿教授：甘精胰岛素与预混胰岛素是两种不同的胰岛素制剂，甘精胰岛素由于其良好的药物动力学特点，平稳无峰，因此低血糖风险明显低于中效胰岛素，安全性较好；又由于作用能维持24小时，可以在一天的任何时间注射，所以方便。但甘精胰岛素只是一个基础胰岛素，其作用主要是控制基础高血糖，其对餐后血糖的作用部分有赖于一定的内源性胰岛B细胞功能，因此对于胰岛B细胞功能已严重衰退的病人，即使用甘精胰岛素有效控制基础高血糖，其餐后血糖也无法有效控制，此时如不用基础－餐时方案，则用预混可能更好。地特也是长效胰岛素类似物，药物动力学特点明显优于中效胰岛素，但其有效作用时间达不到24小时，如果作为基础胰岛素用于尚有一定胰岛功能的2型糖尿病患者，甘精胰岛素与地特胰岛素都可安全地取得很好的空腹血糖控制，但地特应在晚上睡前注射，而甘精可在任何时间注射。

曾教授您好！请问糖尿病最新诊断指南提出孕24-28周孕妇糖尿病诊断标准提升为5.1mmol/L，如果符合诊断标准，可以应用胰岛素治疗吗？对胎儿发育有影响吗？

曾龙驿教授：单纯凭你所提供的血糖值不能确定是否妊娠糖尿病。如果确定是妊娠糖尿病就一定要认真治疗，否则会对孕妇及胎儿产生不利影响。治疗方面首先是合理的运动及饮食，在这个基础上如果血糖仍高就要加用药物治疗，药物中首先考虑人胰岛素或门冬胰岛素。

曾教授您好！现在农村中也有很多糖尿病患者，他们的经济情况也不是很好，对于这样一种富贵病，使用胰岛素的适合农村的更好的措施，可能他们都不舍得每天监测自己的血糖，就按照一开始的剂量用，总是不太稳定，什么方法能更好更经济的稳定的控制血糖呢

曾龙驿教授：使用胰岛素治疗的糖尿病患者，血糖的波动通常较大，而且胰岛素治疗也是低血糖风险较大的，所以要求有更密切的监测。如果经济条件不好，只能选择相对低价的胰岛素则低血糖风险更大。所以如果病情真的需要使用胰岛素治疗，经济条件又不好，应在可能的情况下尽量选用低血糖风险小的胰岛素，另外通过合用口服药物如二甲双胍等以减少胰岛素用量并使血糖更平稳，教育患者合理规律的运动与饮食，同时控制目标宜适当放宽。

曾教授您好！您上面说到“所以我们在临床上，尤其是一些有经验的医生，对一些低血糖风险本身不是太高的患者，如年轻、新诊断、肝肾功能好的患者，我们完全可以从相对较大的剂量起始。对于经验尚浅，用药把握不足的医生，还是建议从比较小的剂量开始。”那么，您是否能对您所提到“相对较大的剂量”和“相对较小的剂量”进行一个直观一些的描述呢？

曾龙驿教授：其实这都是相对的，具体到某个病人一定要根据其实际情况作个体化的选择。比如甘精胰岛素治疗，“较小剂量”可以是按每天每公斤体重0.1-0.2单位起始，而“较大剂量”可以是按每天每公斤体重0.2-0.3单位起始。当然这是我个人的观点，CDS的指南推荐的是从每天每公斤体重0.2单位起始。其实开始用药后的剂量调整可能是更重要的事情，即使你选择的是一个比较小的起始剂量，只要你能及时进行剂量调整，也能在比较短的时间内使病人的血糖达标。