刘超教授在百忙之中仔细作答，以飨各位热心网友！

刘 教授您好，胰岛素强化治疗是临床内分泌医师经常使用的一种有效的控制血糖的方案，然而近年来多个临床试验如ADVANCE，VADT及ACCORD均显示 在心血管风险高的患者采用胰岛素强化治疗并不能降低大血管病变风险，甚至伴随着低血糖事件的增加其死亡风险加剧。因此我们提出了个体化的治疗策略，对于高 心血管风险的糖尿病患者采用更加宽松的血糖靶目标。但是我们在临床应该如何界定什么样的患者才是真正的所谓的高心血管危险因素者，而哪些可能的指标是我们 可以用来作为评估的依据的？

刘超教授：关于糖尿病降糖目标的问 题，一般来说，总是越接近正常越好。即使目前一些权威指南对血糖目标值有所调整，但总体上没有否认强化降糖的优势，只是强调了个体化治疗。对于初发患者， 没有严重心血管风险者，降糖更加严格，但对于有心血管风险者，则要适当宽松。心血管风险考量的指标很多，比如，具有不稳定性心绞痛、有早发冠心病家族史、 中风、下肢血管闭塞、临床糖尿病肾病、严重糖尿病视网膜病变以及严重糖尿病神经病变者。对于危重疾病的患者，疾病终末期的病人，降糖也必要十分严格。

强化治疗对于初发糖尿病和经一段时间控制血糖理想后血糖又回升到极高的老患者，有区别吗？如果有，需要分别注意什么？

还有一个困惑，强化治疗后血糖达标，对于小血管并发症收益是明确的，但对于大血管并发症收益不明显，高胰岛素血症、强化治疗后体重增加等等，是否是其原因？那么改变强化方式是否更重要，如根据生理模式选用治疗。

刘超教授： 胰岛素强化治疗对于不同患者的治疗目的有所不同：对于初发糖尿病患者，接受强化治疗纠正血糖后，一方面可使血糖水平在停药后较长时间内保持平稳，即出现 “蜜月期”，另一方面，目前认为，行胰岛素强化治疗可以替代B细胞分泌的胰岛素，使B细胞得到有效的休息，进而恢复B细胞功能，诱导出蜜月期，平移控制血 糖。对于老患者，其血糖再次升高是因为B细胞功能随着时间的推移逐渐降低，行强化治疗的目的主要是为了在较短时间内将血糖控制接近正常，维持血糖长期达 标，减少各种糖尿病相关并发症。

强化治疗对于大血管并发症收益不明显，是因为大血管并发症不仅仅由高血糖引起，血压、血脂异常等均会引起大血管并发症，因此，减少大血管并发症，不能仅仅控制血糖，而要积极控制各项代谢指标。

当然，一些研究得出强化治疗使大血管获益不明显的原因，一方面与观察时限较短有关，另外也与您说的体重增加，低血糖发生率高相关，还可能与选择人群有关，因为治疗过晚，已经出现了心脑血管并发症者，对治疗的获益就不如没有并发症的患者。

刘 教授您好，根据您的介绍，目前急性脑梗患者的血糖控制在7.8-10mmol/l之间是比较合理的，很多病人既往无糖尿病病史，可能是应激或者本身有糖尿 病但是未发现，这一类病人血糖达到多少考虑使用胰岛素治疗？有一些病人拒绝胰岛素治疗，您认为口服药物如何选择比较合理？

刘超教授： 危重患者空腹血糖>=7mmol/L，2次以上随机血糖>=11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。2009年5月，美国临 床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出出适当控制住院患者高血糖水平的新指南，对于危重患者，既使其既往无糖尿病病史，建议若血糖高于10mmol/L， 就应开始胰岛素治疗。

在应激状态时，需临时使用胰岛素，合理控制血糖，待解除应激状态后，可根据血糖情况，将胰岛素减量甚至停用。危重患者尽量避免使用口服降糖药治疗，尤其不适合使用长效胰岛素促泌剂。

刘教授谈及基础胰岛素使用问题，比如来得时，1天1次，可以选择早晨打，晚上打，有的患者不方便的话，也可以中午打。与通常推荐基础胰岛素晚间使用在治疗效果方面有无差异？晚间使用是否收益更大？谢谢！

刘超教授： 在制定来得时的使用方案时，要结合患者的血糖情况：若患者空腹血糖较理想，则在早晨注射来得时对于白天餐后血糖的控制较晚上打更为理想，若患者空腹血糖明 显异常，则在晚上注射来得时对于空腹血糖也能得到良好的控制。总体而言，因为甘精胰岛素可以维持24小时，所以，注射时间主要看患者的方便，一般不影响血 糖控制的总体效果。

刘教授，请问：

1 对于有大血管和微血管并发症的患者，胰岛素强化治疗是否改善预后？
2 长效胰岛素和短效胰岛素在强化治疗方面疗效有无差别？
3 碰到胰岛素抵抗的患者，强化治疗的措施如何实施？
4 胰岛素强化治疗有无标准的疗程？是否HbA1c达标比血糖控制达标重要？
5 胰岛素泵和胰岛素多点注射的不同强化治疗方式对于预后的影响方面有无明显的差别？
6对于糖尿病患者存在肾功能不全并发症的情况下，处于围手术期时，是否是胰岛素强化治疗的适应症？

刘超教授：
问题1：胰岛素强化治疗可改善微血管并发症，这一点已被多项研究证实，但对于大血管并发症预后的改善不如前者明显，因为大血管更易受血压、血脂等多种代谢因素的影响。而且，治疗过晚，终点事件的减少就更加不明显。

问题2：长效胰岛素和短效胰岛素在强化治疗中发挥不同的作用，长效胰岛素为机体提供持续稳定的基础胰岛素，而短效胰岛素在进餐前注射，控制餐后血糖。HEART2D研究发现，使用两种制剂有效控制血糖，终点事件没有显著区别。

问题3：对于存在胰岛素抵抗的患者，在行强化治疗时，不应一味地增加胰岛素剂量，而应结合病情，适时加用二甲双胍或格列酮类药物，增加胰岛素敏感性。

问 题4：目前还没有标准疗程，假如是初发糖尿病患者，有研究提示，胰岛B细胞功能修复需要近3个月的时间，因此，疗程最好在3－6月。因为糖化血红蛋白更能 反映总体血糖控制情况，因此，使用这个指标最终点事件的预测更好些。但糖尿病治疗要关注“糖三角”，即糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最近，糖尿病学 者又提出“糖四角”的概念，即除了上述三个指标外，还要关注血糖波动。

问题5：胰岛素泵较胰岛素多点注射更能模拟胰岛素的生理分泌模式， 能更迅速有效地控制血糖，低血糖事件更少。两者对预后的影响有一定差别，有人研究了1型糖尿病患者，结果发现，使用胰岛素泵者，糖化血红蛋白控制更低，达 标率更高，糖尿病慢性并发症的改善更加明显。但总体而言，两者差异不大。

问题6：肾功能不全的糖尿病患者，在围手术期，建议使用胰岛素强化治疗以更好的控制血糖。

刘教授您好：我是一名基层医生，糖尿病人现在越来越多，而且依从性比较差，有没有好的一些方法，更适用于基层病人，因为我觉得他们是最需要关注的群体。谢谢！

刘超教授： 对于基层或是依从性差的病人，应在保证血糖达标的情况下，尽可能地减少胰岛素注射的次数或是口服降糖药的种类，比如使用长效胰岛素加长效口服降糖药的方 案。我个人强烈建议，医生应该考虑患者的感受，要把病人的利益和喜好放在第一位，假如患者不愿意注射胰岛素，我们又无法说服他们使用，我们就需要选择合理 的口服药搭配治疗。应该说，大部分糖尿病患者，尤其是初发者，都可以不通过胰岛素控制血糖。

刘教授，目前关于糖尿病的基因疗法有没有什么新的进展。另外我很想了解下国外是如何治疗糖尿病的，比如说美国和德国。谢谢！

刘超教授：基因治疗是未来的一个手段，但目前还是处于临床前研究阶段，近两年没有太多的进展。国外治疗糖尿病与我们几乎一样，他们对胰岛素泵的使用，干细胞移植，胰岛移植等治疗措施更加谨慎和规范。

感 谢刘教授的讲解及丁香园。刘教授提到：预防糖尿病前期向糖尿病转化可用格列酮类药物。但此类药物的安全性近年好像争论及担心一直不断。请问刘教授对该类药 的安全性有何看法？近年有无大的循证研究报告？在于预糖尿病前期向糖尿病转化方面，格列酮类药物与双胍类药、α-糖苷酶抑制剂比较，有何优劣？

刘超教授： 关于TZD的不良反应，两类临床使用的药物的主要区别在于对血脂以及心血管终点事件的影响。罗格列酮调脂作用显著弱于吡格列酮，循证医学研究明确证实，罗 格列酮增加心梗和心血管疾病死亡风险，但PROACTIVE以及Meta分析均发现，吡格列酮可以减低心血管疾病风险。不过，近期没有新的循证医学证据。

假如从预防的角度分析，目前，最好的药物当属格列酮类。

有 观点认为对新发的2型糖尿病短期使用胰岛素强化降糖能使相当一部分新诊断的2型DM患者出现一定的“蜜月期”，此期内患者病情缓解，仅用单纯饮食、运动治 疗即可维持良好的血糖控制。而且当病情进展时，用过RI强化治疗的患者其血糖较常规组更容易被口服降糖药所控制。RI强化治疗可使2型DM的自然病程向后 倒退到几年前的“糖调节异常阶段”。请问刘教授是否赞成这一观点，有无循证依据？所谓“短期RI强化治疗”的短期是多长时间，目前有无共识？谢谢。

刘超教授： 这个问题已经十分明确，循证医学依据在上个世纪七十年代以后就层出不穷，广州翁建平教授的研究进一步证实了短期强化治疗的益处，尤其是胰岛素治疗的优势。 短期治疗，一般采用的是两周左右，这是基于患者和研究者的方便设计的，鉴于胰岛细胞功能回复需要3月左右的时间，故有学者建议短期强化坚持3个月到6个 月。但目前还没有共识。

刘教授也谈到“一次人为的严重低血糖事件，可能抵消其一生维持血糖正常所取得的益处”，请问刘教授强化降糖时，在预防严重低血糖事件发生方面有何好的经验及方法？比如：胰岛素的起始剂量如何确定？怎样调节等？

刘超教授： 这是个非常好的问题。应该说，从小剂量开始，根据血糖调整剂量，并注意高度个体化这三句话是使用胰岛素的基本原则。因此，我们在教育患者识别和处置低血糖 的同时，更要慎重选择合适的剂型和剂量。建议大家从一次注射开始，胰岛素的总剂量一般从10－12单位开始。假如使用中长效胰岛素，可以根据2、4、6原 则调节剂量，即血糖在4－6mmol/L之间剂量不变，6－8mmol/L之间增加2个单位，8－10mmol/L之间增加4个单位，大于10mmol /L，则增加6单位。

低血糖是胰岛素强化治疗的很大的一个缺点，依据您的经验，使用胰岛素泵的患者如何避免出现低血糖呢？谢谢!

刘超教授： 避免低血糖主要可通过以下方面实现：（1）将基础量分为多段；（2）在多时间点监测血糖；（3）住院期间将患者的饮食、运动尽量固定，不能固定应根据其饮 食量及运动量进行个体化调整；（4）选择超短效胰岛素。另外，使用胰岛素泵一定要掌握总剂量、基础和餐时量，追加剂量以及矫正剂量的计算方法。

胰 岛素强化治疗有两种方式：每日多次胰岛素注射和胰岛素泵治疗。胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注，是目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统，是糖尿病 治疗中的一种安全有效的选择。由于各种条件限制，我国患者的强化治疗多采用每日多次胰岛素注射，请问专家：每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素30和经典的每 日3次餐前皮下注射门冬胰岛素加睡前皮下注射中效胰岛素或甘精胰岛素相比，哪一个更合理，各自的优点和缺点是什么？谢谢!

刘超教授：强化治疗方案的选择应根据患者的血糖、依从性等来制定。总得来说，经典的每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素加睡前皮下注射中效胰岛素或甘精胰岛素与每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素30相比，更能模拟胰岛素的生理分泌模式，但前者的注射次数小于后者，依从性可能更好。

刘教授，你说的短期强化控制血糖，具体规定多少天或多少周血糖达标？另外，一部分患者因为工作需要，进餐不规律，比如晚餐用的早，如果想进餐后再注射胰岛素该怎么用，对血糖影响有大？

刘超教授：尽管是短期强化控制血糖，但仍希望能尽可能平稳降糖，我们的经验是，在一周左右使患者血糖基本达标（科学研究另当别论）。

因为不同的胰岛素有相应的作用高峰，应尽量按时使用，以避免血糖波动过大。若餐后再注射胰岛素，应尽量选用超短效胰岛素，并根据血糖情况适当减量。

刘 教授您好：向您请教一个问题：近两年我们医院的内分泌科收治的肥胖的2型糖尿病患者有所增加，体重高达100Kg甚至还要高，血糖20mmol/L，有的 医生建议给予口服降糖药物（可以减轻体重的）联合生活方式的改变，但是往往短期不能见效，患者的信心慢慢的没了，回家后就更难坚持生活方式的调整。另一些 医生则认为血糖太高需要应用胰岛素联合口服降糖药物（可以减轻体重的），但是胰岛素用量很大，收效欠佳，同时体重增加，更加重了胰岛素抵抗。在目前这种国 情，如何给予这些病人最好的治疗，以阻断体重增加和高血糖所引起的恶性循环是很大的问题，想请教您的看法？

刘超教授：当生活方式干预加上药物治疗仍不能控制病情时，可考虑糖尿病的手术治疗。目前认为，BMI超过35Kg/m2的糖尿病患者可考虑手术治疗。我们医院已经成功实施了这类手术，效果相当明显。

假如不能实施手术，建议使用胰岛素加双胍类药物或糖苷酶抑制剂，也可以使用百泌达或DPP－IV抑制剂，后两种药物既可以增加胰岛素敏感性，又可以增加胰岛素释放，而且，可以通过抑制胃排空，降低食欲等有效控制血糖和体重，百泌达效果更佳。

刘 教授好，我还是一名医学生，比较关注糖尿病的研究进展。目前相当一部分资料提到糖尿病早期强化治疗联合免疫抑制剂治疗，不知道教授对此有什么看法？还有就 是糖尿病的手术治疗--胃转流手术，据说治愈率达90%以上，可信吗？机制是什么（如果是改变生理性通道从而影响肠胰岛轴的调节，那么胃大部切除后胃空肠 Rou－xen-Y手术是否有相关的作用呢）

非常崇敬乐于交流临床经验，医学发展动态，普及医学科普知识的引路人。祝您工作顺利，有更多的科研成果。

刘超教授：您这样关注医学研究进展值得鼓励！您说的联合免疫抑制剂治疗是讲的1型糖尿病，在初始治疗阶段，通过这类方案可以保护残留不多的胰岛B细胞，这一点值得推荐，但我国的医生对此关注不够。

另外，糖尿病手术治疗针对的是2型糖尿病，更适合于超重或肥胖的患者。目前，这种疗法在国外已经十分成熟，效果良好，机制还不够明确，但绝对不仅仅限于减少摄食和体重下降，与手术后胃肠激素改变等密切相关，详细内容，请关注“超人在线”的博客，上面有过具体描述。

胰岛素治疗现在还被认为是最有效的降糖治疗方法吗？在2型糖尿病患者的治疗用药选择上，您是如何结合胰岛细胞功能检查结果给患者选药的呢？

刘超教授：胰岛素在单纯降低血糖这个功能方面毫无疑问是最有效的措施之一，现在，基于GLP-1受体激动剂的上市，为糖尿病的治疗开辟了更新的途径。

在2型糖尿病患者选择药物时确实需要根据胰岛功能情况，如：胰岛素分泌曲线低平，显示胰岛功能衰竭，需选用胰岛素治疗；显示高胰岛素血症，胰岛素抵抗明显，可选用增敏剂。但是，在临床实践中，建议早期联合使用针对胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的药物。

初发糖尿病患者经胰岛素强化治疗后，进入缓解期，但一段时间后血糖又再次升高，能进行第二次强化治疗吗？我们曾试过，有些患者仍能缓解，机理是什么？

刘超教授：强化治疗最重要的机制是解除高糖毒性对胰岛细胞的抑制作用，故当血糖波动过大，进行强化治疗，胰岛细胞可部分恢复功能。韩国有过类似研究，即强化治疗缓解后停药，一旦血糖再次升高，则可以重新强化治疗，大多数患者依然有效，但如果病程较久，缓解率会越来越低。

“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。在日常诊治中，大多数的患者为老年患者，他们强化治疗后，很容易出现低血糖，且老年人对低血糖的反应差，像这样的患者还用强化治疗么？

刘超教授：对于血管风险的老年人，可考虑将血糖控制在7.8-11.1mmol/L。强化治疗的概念没有变，但目标有调整。

“一 次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”,这种理论所产生的推论即我们还需不需要强化治疗控制血糖及 控制标准。临床上用胰岛素泵强化降糖时病人对血糖要求也比较高，胰岛素量的调整必须及时，治疗过程中也就不可避免会出现低血糖事件，那么我们是否就应该放 松控制标准呢？还有就是所说的这句话是否已经经过了检验呢？

刘超教授：其实，一次严重的低血糖指的是需要第三者救护的那类严重事件，这样的事件，甚至可以导致患者死亡，所以，我们要力求避免。这也是我们我们强调使用强化治疗的患者最好在医院内观察。假如患者易于发生低血糖，就需要降低血糖控制目标。

ADVANCE 全因死亡率同时大血管事件均未显示强化治疗的优势；VADT 也未能显著减少心血管事件；ACCORD 一级终点，强化治疗与标准治疗无显著差异。以上种种，我想请问，强化治疗在这些硬终点上并未显示出优势，有必要进行强化治疗吗？毕竟，我们追求的不仅仅是 血糖的下降。

刘超教授：说得非常好。强化治疗选择人群和目标很关键，上述研究选择的人群往往已经出现了大血管并发症，治疗起始偏晚。另外，短期没有观察到硬终点降低，但如UKPDS的结果一样，长期观察，大血管事件可能会显示出获益的征象。

您好！

我向您请教以下几个问题，万望在百忙之中能解答一下：

1、对于单纯的空腹血糖损害是否要进行药物控制血糖？
2、如何计算胰岛素初始量？
3、对于2 型糖尿病当空腹血糖（餐后血糖?)达到什么水平时需要采取胰岛素治疗？

刘超教授:

问题一：若空腹血升高已达糖尿病的诊断标准，则可考虑进行药物控制。假如处于IFG阶段，目前指南还不推荐使用药物治疗，生活方式干预应为首选。

问 题二：不同的胰岛素种类的初始也不同。以甘精胰岛素为例，它的超始剂量的计算方法可根据空腹血糖值、患者体重（.02/kg）来计算或采用常规起始量 （10单位）。一般而言，预混胰岛素以及NPH采用的起始剂量是空腹血糖超过10mmol/L用12单位，否则，从10单位开始。

问题 三：2型糖尿病患者当空腹血糖>13.9mmol/L，或随机血糖>16.5mmol/L，或糖化血红蛋白超过9－10％时，应考虑采取胰岛 素治疗。有人建议，假如患者空腹血糖超过9mmol/L，即可以短期使用胰岛素，如果患者使用两个或两个以上的口服降糖药经过三个月治疗后，糖化血红蛋白 依然大于7％，或空腹血糖超过5.6mmo/L，就可以使用胰岛素治疗。

我的病人最近患了大面积脑梗塞，出现昏迷，这个时期血糖控制在什么程度，刘超专家有什么好的建议吗？

刘超教授：对于脑梗塞等重症患者不推荐胰岛素强化治疗来严格控制血糖，可考虑将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。这个标准已经纳入国际权威指南。

新确诊的糖尿病患者强化治疗半年，现胰岛功能恢复正常。立即停用胰岛素吗？

刘超教授：新发糖尿病使用胰岛素治疗可使部分患者胰岛细胞得以功能修复，延迟胰岛细胞衰竭的时间。如血糖控制在理想范围内，胰岛素用量较小，可考虑停用胰岛素，或改用口服药。

刘教授您好：

1、强化治疗是否一开始就用胰岛素泵？

刘超教授： 胰岛素泵与其它两种强化治疗的方法来比，更能模拟胰岛素的生理分泌模式，因此，如果有条件的话，建议使用胰岛素泵治疗。但广义的强化治疗包括生活方式干 预、口服降糖药物、注射胰岛素，或使用胰岛素泵。应该说，我们国家的胰岛素泵的使用比较宽松，在国外更多的是采用多次胰岛素注射的方法达到强化降糖的目 标。

2，强化治疗最大的难点是生活方式的干预，这方面您是怎么做的？

刘超教授：在生活方式的干预中，糖尿病的健康教育发挥了很大的作用，我们有很好的健康教育团队，而且，还有专职营养和康复医生参与其中，这为患者的自我管理成功实施创造了有利条件。当然，假如患者不愿意坚持，而我们又不能说服患者，咱们的治疗方案就需要根据患者的需求调整。

你 好刘教授：强化治疗对糖尿病的利弊问题提得很好。临床中确实能使部分新诊断患者胰岛功能完全恢复，但也有部分不能恢复的，面临着低血糖的风险，你认为强化 血糖目标值和强化的持续时间多少比较合适呢？低血糖时多表现“虚脱”，我们配合补肾补气中药似能调节血糖，减少低血糖的风险，你认为有意义吗？

刘超教授： 谢谢您的问题。强化目标值尽量在“45678”的范围，即空腹血糖在4－45.6mmol/L，餐后血糖在4-7.8mmol/L。对于特殊人群，尤其是 心血管风险高的患者，或者危重病患者，血糖目标需要放宽，并执行个体化原则。强化治疗的时间在3个月到6个月较好一些。

您能配合采用中医治疗措施，不仅佩服，也值得借鉴。

刘教授您好，想请教一个问题，常遇到临床上一些初发的2型糖尿病患者胰岛素强化治疗过程中，胰岛素渐减至小量仍能使血糖达标，此时还需要维持强化方案吗（我们一般4次皮下注射），一般应用多长时间？还是改用1次基础胰岛素联合口服药？

刘超教授： 初发糖尿病患者使用一段时间的胰岛素之后，部分患者的胰岛细胞可在一段时间内恢复功能，有资料统计，初发患者即时使用一周的胰岛素，对其今后血糖的控制和 胰岛细胞衰竭的推迟都有作用，如四针治疗后胰岛素减少到小剂量血糖仍平稳，或出现低血糖，可根据情况改用其他治疗。我建议先减少胰岛素注射次数，并逐渐退 到一天一次，然后停药，或该口服药物治疗。我本人一般建议患者使用一段时间的格列酮类药物，因为这类药物是被证实可以有效保护胰岛B细胞功能的制剂。

刘教授您好，我有几个问题：

一、您如何认识糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位，中国的指南是否会做改动？

刘超教授：A1c作为糖尿病诊断标准已经写进2010年ADA糖尿病诊断标准指南，中国应为时不远，实际上临床中我们已经参照次标准诊断糖尿病。关键的问题是，我国需要尽快是其检测方法标化起来。

二、“人胰岛素类似物”在国内已经普遍使用，那么您对“人胰岛素类似物”在妊娠患者中的安全性怎样看待？

刘超教授：对于妊娠患者来说，人胰岛素类似物中目前只有超短效的门冬胰岛素和赖脯胰岛素的有效性及安全性已得到有效证实。甘精胰岛素和地特胰岛素等长效胰岛素类似物目前还不建议在孕妇中应用。

三、强化治疗的最直接危害是低血糖，您在实际工作中是如何在院内控制的，患者出院后如何监控，如何提高安全性和依从性。

刘超教授： 低血糖是糖尿病控制的并发症之一，在使用胰岛素和口服降糖药过程中均可能出现低血糖，对于住院患者，常使用多时段检查血糖，当遇到低血糖时，根据规范处 理，防止过度纠正后出现血糖波动过大之后带来的恶性循环。院外患者加强糖尿病自我管理，使之认识低血糖，正确处理低血糖。此外，在药物选择上可考虑引起低 血糖事件较少的药物，如选择超短效胰岛素；DDP4抑制剂：葡萄糖依赖性促泌剂。当然，指导患者识别低血糖的表现并即使治疗也至关重要。

刘教授您好：我遇到这样一个病人，诊断2型糖尿病并肾病Ⅳ期，不使用胰岛素时餐后血糖在15.0左右，给予诺和灵R3-4单位，血糖迅速下降，并出现低血糖。其口服阿卡波糖会出现严重腹泻。这样病人如何选择治疗方案？

刘超教授：这个患者一定比较瘦，瘦的糖尿病患者一般对胰岛素非常敏感，使用拜糖平是比较合适的，一般胃肠道反应会在使用一周到半月后消失，如胃肠道反应严重且不能耐受者，可选用磺脲类降糖药，如糖适平，必要时用半量。也可以使用格列奈类药物，如诺和龙等。

是否糖尿病患者的糖化血红蛋白永远不能降至正常值，即使是在血糖已经正常的情况下？

刘超教授： 不是的。糖化血红蛋白反应患者近三月以来的平均血糖，我们称为血糖的面，而血糖反应的是即时值，我们称为点，每天各时段的血糖会有波动，如每天所有时段的 点血糖都达标，糖化血红蛋白一定能降至正常值，而一般患者可能仅仅监测了早晨空腹血糖和早晨后两小时血糖，其他时段的血糖均未了解，故产生了血糖已经正 常，而糖化血红蛋白未达标的假象。事实上，我们在临床上治疗的很多患者，糖化血红蛋白值都在６％以下。

刘教授您好：二甲双胍一般在肾功能不全慎用，但具体肌酐升多少不用，还是肌酐有异常就不用呢？ 谢谢！

刘超教授：二甲双胍对肾功能的损害并不比其他药物强，但当患者出现明显肾功能减退：男性血肌酐> 132umol/L ;女性血肌酐> 124 umol/L，或GFR<60时建议不使用二甲双胍。

妊娠期糖尿病患者不宜使用降糖药，一般以饮食控制，且其血糖控制标准和普通糖尿病患者不同，那么妊娠期糖尿病患者血糖达到何种程度需用胰岛素控制？

刘超教授： 妊娠糖尿病患者血糖控制目标最为严格，要求空腹小于5.3mmol/L，餐后小于6.7mmol/L。妊娠糖尿病的患者，在饮食运动2周后，若血糖仍不能 达标，可考虑行胰岛素治疗。美国糖尿病指南推荐还可以使用优降糖，而欧洲则建议使用二甲双胍，但使用胰岛素都是最先推荐的措施。

使用糖皮质激素的患者，发生药物源性的糖尿病如何处理？是通过饮食治疗，还是使用降糖药或胰岛素？

刘超教授：糖尿病分为四型，除2型糖尿病之外，其他类型的糖尿病均需胰岛素治疗，无论是外源性还是皮质醇增高引起的血糖升高，属于特殊类型糖尿病，所以，大多必须使用胰岛素来拮抗皮质醇的作用，不建议使用口服降糖药，即使使用，效果也往往欠佳。

您对脑梗死后血糖控制水平有何意见?

刘超教授：对于脑梗塞等重症患者不推荐胰岛素强化治疗来严格控制血糖，可考虑将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。

请问：

1.糖化血红蛋白正常值的意义?

刘超教授：HbA1c 是机体中糖化血红蛋白的一种类型，约占总糖化血红蛋白的70%，可大体反映近2~3个月的平均血糖水平。流行病学调查及DCCT、UKPDS等前瞻性临床 研究均已证实HbA1c与糖尿病并发症密切相关，因此,许多糖尿病组织均推荐以HbA1c达到6.5%~7%作为血糖控制的主要目标。

除了作为控制目标外，目前还推荐使用这个指标作为糖尿病的诊断标准，因为其检测方便，不受饮食限制，变异性更小。

2.糖化血红蛋白转化为平均血糖浓度的公式？

刘超教授：此公式供参考：HbA1c与AG（平均血糖）密切相关（AGmg/dl=28.7×HbA1c-46.7，R2 =0.84，P<0.0001），可以用HbA1c值来计算估计的平均血糖（eAG）值。

3.如若空腹血糖为8.45mmol/L,糖化血红蛋白为3.12%，判定有何预测病情的指导意义？

刘超教授：这个检测结果可能有问题，糖化血红蛋白采用的不是DCA或BioRad的方法。另外，一次血糖不能准确反映糖化血红蛋白的水平，需要全面考量。

4.美国医师学会的指南不建议胰岛素强化治疗？请您确认下。

刘超教授：这两年各学术机构对于强化治疗的问题争论较大，鉴于晚近的一些研究没有证实强化治疗的优势，甚至增加心血管风险，加之胰岛素可以导致多种不良反应（有研究使用胰岛素治疗组死亡风险高于其它治疗组），因此，有些指南不主张对所有的患者都采用胰岛素强化治疗。

看了题目想谈一点：

1 对于危重病人的强化治疗，几年前我就有点意见，我总觉得危重病人处在应激状态，肾上腺素，胰高血糖素，血管加压素，甲状腺素，都应升高，以适应应激状态。 所以血糖升高是必须的，但前几年总有人在“强化胰岛素治疗”。试想，如果你跑完了1000米，让你按正常的频率呼吸，你不难受吗？所以要用疾病的思维看待 生命体征的平稳。

刘超教授：非常同意您的观点！就像危重患者出现低T3综合征不能治疗一样，那是一种 自我保护。假如患者属于应激性高血糖，就不能一味追求过低的血糖控制目标。我有个老师，长期高血糖安然无恙，但医生建议她强化治疗，而且，几天之内就把高 了十几年的血糖降了下来，结果，这位老师的生命也终结了！

2 正常人的胰岛素的应用。不要走入“血糖高---加胰岛素---进食多---血糖高---加胰岛素”循环中。我总觉得即将推出的智能胰岛素泵，对于无毅力节食的人来讲，可能会带来灾难。

刘超教授：同意，我们还有很长的路要走！

糖尿病末梢神经病变引起疼痛如何治疗？糖尿病足内科治疗有什么好办法？谢谢！

刘超教授： 糖尿病外周神经末梢的治疗可以分为两个方面，一方面是神经病变的治疗，包括神经营养药物吗，可选用a-硫辛酸、弥可保等；另一方面是疼痛的治疗，这个可以 根据疼痛的分级使用相应的镇痛药物。需要说明的是，随着病情的发展，末梢神经坏死之后，疼痛也随之消失。有些急性神经痛的患者，可能缘于自身免疫，使用糖 皮质激素可有显效。

最近看到新闻说2型糖尿病强化治疗增加死亡率，其中认为强化治疗的指标是糖化血红蛋白6.0%，这样对我们临床的意义何在？请教授给以指点。

刘超教授：其实，美国和欧洲的联合指南几年前就把糖化血红蛋白的目标界定在7％以下，我国2010年版的指南也执行了这个标准。更为关键的是，这个标准的提升，告诫我们要对患者使用个体化治疗措施，假如频繁发生低血糖反应，宁可放宽政策，也不可用患者的生命作为代价。

今天在丁香园看到了“美国临床内分泌医师”糖尿病综合治疗方案最新指南（2011）英文版，大体浏览了一下，觉得内容值得期待，不知刘教授对该指南有何评价？谢谢。

刘超教授：这个指南更适合广大的内分泌和代谢病科的专业医生，它更加细致，全面。但对于基层非专科医生，ADA指南的可操作性更强，普及性更好一些。

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