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丁香园通讯员：陈教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！目前我国糖尿病的发病率逐渐上升，而糖尿病控制情况却不令人满意，我们看到糖尿病患者总体血糖控制达标率仍然偏低，您认为造成这种情况的主要原因有哪些？

陈璐璐教授：确实，这个情况在我们国家是一个比较突出的问题。我认为主要有以下四个方面的原因：

首先，我们国家人口众多，糖尿病患者的比例非常高，按照成年人接近10%的发病率来看，我国将近有九千万人是糖尿病患者。与这样众多的患者人口相比，我们的就医资源就远远不够了。也就是说，广大患者的就医要求并没有很好的满足。

第二，即便有就医的条件，患者或医生的治疗达标意识不够。例如，一些非专科医生或基层医生对糖尿病治疗目标并不十分清楚，导致病人不能很好地达标。同时，糖尿病治疗还需要加强患者教育，医患全力配合才能使治疗达标。

第三，药物使用不够优化。所谓优化，举个例子，指南提出如果口服药联用三个月糖化血红蛋白大于7就要调整治疗方案。但在实践中，很多病人都做不到及时调整。从口服药的加药以及从口服药转成胰岛素治疗都是及时调整的范畴。换句话说，不能及时调整治疗方案，实际上就是优化不及时或没有优化，这可以说是造成糖尿病患者总体血糖控制达标率偏低的非常重要的原因。

最后，血糖的监测也是造成上述现象的原因之一。我们看到，我国糖尿病患者拥有血糖仪的比例是非常小的，很大一部分患者没有自我血糖监测的条件，仅仅依靠来医院就诊时的临时血糖检测是远远不够的。实际上，很多糖尿病患者在还未出现其他并发症的症状时，因为即时的血糖高一些并不会有特别的不适，所以不会引起足够的重视；只有患者养成自我监测血糖的习惯才能及时发现及时调整治疗。所以我们呼吁每个患者都应尽量做到自我血糖监测。

丁香园通讯员：我们看到，《柳叶刀》杂志在2010年发表的一项前瞻性荟萃分析表明，空腹血糖值处在3.9~5.6 mmol/L之间时，血管疾病风险最低。而空腹血糖值大于7 mmol/L时，血管疾病风险显著增高，因此，空腹血糖控制良好能降低血管疾病风险，这两年的指南和各种专家共识也强调了空腹血糖的重要性，对此，您的看法是什么？

陈璐璐教授：应该说空腹血糖一直都是一个非常重要的指标。实际上，我们主要从两点来作为评判的血糖时点，即空腹血糖和餐后血糖。

空腹血糖在很多情况下代表一种基础血糖状态，占一天中的大部分时间。糖尿病的诊断切点及糖尿病并发症发生的相关性最早也是从空腹血糖来建立的。在90年代初期非常有名的DCCT研究以及后续的UKPDS研究分别观察了1型和2型糖尿病的患者，以空腹血糖和糖化血红蛋白作为评判患者糖尿病和并发症相关性的重要观察指标，足以看出空腹血糖在治疗中的重要性。

如果一天中空腹血糖可以得到很好的控制，不仅心血管获益，对其它一些小血管的并发症，包括肾脏、眼睛、神经系统并发症也有很好的预防控制效果。同时，全天的血糖也会相应下降，正所谓“水落船低”。

另外，空腹血糖的达标在很大程度上影响糖化血红蛋白的阈值水平。有研究发现，糖化血红蛋白大于8%时，空腹血糖贡献比餐后血糖大。中国人群的多项调查显示，中国糖尿病人普遍的糖化血红蛋白大概在8-9%左右，意味着我们国家空腹血糖控制远远不够。从控制并发症的获益以及在整个糖尿病治疗过程来看，加强空腹血糖的控制是非常重要的。

丁香园通讯员：为了控制血糖达标，我们看到各种指南，包括ADA，EASD和中国的指南都推荐，在口服降糖药失效后应尽早加用理想的胰岛素治疗，请问您该如何理解“理想的胰岛素”这个概念呢？

陈璐璐教授：确实我们看到，国际以及国内的指南是有一个治疗流程建议。指南建议，在口服药不达标的情况下应该及时使用胰岛素。那么，所谓理想胰岛素，我认为是指最适合病人治疗的胰岛素。当然，最早启用的应该就是大多数指南推荐的基础胰岛素。目前，我们国家仍然有很多医生及患者对胰岛素的使用态度不够积极，当然，既往胰岛素使用的不便性以及患者对胰岛素的心理恐惧都可能是造成胰岛素使用不积极的原因。

另外，很多非专科医生或者是对胰岛素了解不够的医生，往往会认为胰岛素是糖尿病治疗的最后一道防线，不愿意及早使用。实际上，我们国家一些早期的调查，比如翁建平教授做的胰岛素调查中发现，及时使用胰岛素不仅可以有效控制病情而且可以延缓β细胞的凋亡。因此，及时优化包括及时启用胰岛素的治疗方案，能够有效控制血糖、延缓β细胞的凋亡，从而很好地控制并发症的发生。

我们经常会看到，一些从基层医院转诊来的患者，长期使用口服降糖药，空腹血糖在10mmol/L以上，但是仍然没有启用胰岛素，只是不停地加口服降糖药，由于β细胞功能长期受损，口服药加药也无法有效控制血糖。在这种情况下，启用胰岛素治疗就是非常必要的、合理的治疗方案。

可以说，没有一个糖尿病患者的血糖是通过胰岛素降不下来的。

然而，事物都有两面性。及时启用胰岛素固然是正确的，但是我们发现还有一些泛用胰岛素的现象。例如：肥胖、胰岛素抵抗明显的患者在治疗时主要应该是改善胰岛素抵抗、严格控制饮食、控制体重。这类患者我们不提倡不适当地使用胰岛素。

应该说，在临床上，还是要强调个体化的治疗方案。最近2012版ADA指南强调了2型糖尿病患者的个体化治疗，也就是要选择最适合患者的优化治疗方案。我认为胰岛素在中国糖尿病患者治疗中的地位还是非常重要的，能够在很大程度上提高达标率。

丁香园通讯员：那么是否可以理解为“理想的胰岛素”这个概念存在于个体化治疗中？

陈璐璐教授：对，以及口服降糖药治疗效果不好的时候，应该及时启用胰岛素。

丁香园通讯员：如何去判断及时？这个时间应该如何掌握呢？

陈璐璐教授：一般来说，没有经验的医生要按指南流程来。比如中国2010年版2型糖尿病的指南提出，口服一种降糖药三个月不达标就要加另外一种，按照这样的顺序，连用几种口服药，三个月仍不达标就要起始胰岛素治疗。例如：一个患者开始服用二甲双胍，三个月后复查，不达标，加用磺胺类药物或阿卡波糖，如果三个月后仍不达标，就要考虑胰岛素治疗。这个方案对胰岛素的使用态度较积极。

在传统的理念中，要口服降糖药几年后血糖仍不达标的情况才上胰岛素。相比而言，美国内分泌医生协会态度更积极，如果患者就诊时糖化血红蛋白在9%左右，就建议启用胰岛素。国外对血糖和胰岛素观察的研究得出的Starling曲线，提示空腹血糖在12mmol/l以上时，糖毒性将抑制β细胞对葡萄糖的应答。在这种情况下，也应该启用胰岛素治疗。

所以胰岛素治疗无论从临床治疗路径、糖化血红蛋白值还是空腹血糖值都有何时启用胰岛素治疗的推荐。

丁香园通讯员：也就是说，在具体治疗过程中，医生还是要个体化和标准化治疗相权衡？

陈璐璐教授：对，作为医生，必须要了解这些知识。比如这个新诊患者，血糖非常高，这个时候要考虑糖毒性的作用。虽然患者可能还没有用口服药，但这个时候有必要先用胰岛素，控制糖毒性。等血糖好转，β细胞的功能从糖毒性中解脱出来时再换用口服药。我们把这种治疗方案称为阶段性胰岛素治疗。

丁香园通讯员：最后还有一个问题想请教您：在各种指南中都有推荐，在口服降糖药失效后应尽早启用基础胰岛素治疗。那么从疗效、安全性、患者生活质量及依存性等方面考虑，您认为基础胰岛素的哪些优势使其被指南推荐用于胰岛素起始治疗？

陈璐璐教授：这个是在临床上经常会碰到的话题。前面我们说了胰岛素治疗的个体化以及必要性。怎样从口服药转向胰岛素治疗是很有学问的。

大部分指南推荐当转为胰岛素治疗时首先选用基础胰岛素作为过渡。也就是说，当口服药治疗效果不好的时候，会考虑胰岛素治疗。胰岛素治疗第一要选择患者容易接受的方案。第二要考虑患者的具体情况。

有些2型糖尿病病人β细胞功能尚可，不一定要全天的胰岛素治疗，给予部分胰岛素补充即可。这样加上原来的口服药，就能达到很好的降糖效果。所以我认为在这些方面基础胰岛素有它的优势。

第一，补充了一定的胰岛素，使空腹血糖得到了很好的控制，全天的血糖也会相应下降。而且如果使用长效基础胰岛素，对白天的血糖控制也有一定的帮助。

第二，基础胰岛素一天打一次，患者非常容易接受，比较方便，顺应性好。

第三，基础胰岛素多半是晚上睡觉前使用，不会影响患者白天的工作。而且一些新型的基础胰岛素安全性好，低血糖风险低，基本不增加体重，回避了大量使用胰岛素造成的副作用。

第四，对于β细胞功能尚好的患者，基础胰岛素可以起到补充治疗的作用，提高达标率。

我想正是由于基础胰岛素有这些特点，才在临床上被医生广泛接受，被指南推荐用于胰岛素的起始治疗。

丁香园通讯员：好的，再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！